Kontaktformular Erwachsene 18+


Bitte lesen Sie vor dem Ausfüllen dieses Formulares die Informationen auf der Seite "Corona&Impfung".

 

Dies betrifft besonders Jene, die sich für eine Auffrischungsimpfung anmelden wollen und unter 60 Jahre alt sind.

 

Das etwas bürokratisch wirkende Anmeldeformular ist notwendig, um die Organisation der Impfungen zu erleichtern.

 

Und auch das ist leider nötig, um zeitraubende Nachfragen zu verhindern: unvollständig oder offensichtlich absichtlich falsch ausgefüllte Anfragen werden von uns nicht berücksichtigt.

 

Bei mehr Anmeldungen als Impfmöglichkeiten werden wir priorisieren müssen:

 

Besonders Gefährdete, Beschäftigte in Medizin/Pflege und Ungeimpfte haben Vorrang. Praxisbekannte Patienten haben Vorrang vor Fremdpatienten.

 

Bitte notieren Sie sich Ihre Anmeldung bei uns und geben Sie uns Bescheid, sollten Sie nach Anmeldung bei uns keine Impfung mehr benötigen => Formular RÜCKNAHME meiner Corona-Impfanfrage).

 

Ihre Daten werden von uns ausschliesslich zum Zweck der Impforganisation verwendet und nach Ende der Impfkampagne gelöscht.

 


Anmeldeformular:

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.